En äldre kvinna i rullstol lämnades av hemtjänsten på kvällen vid 20:30 och en nattillsyn skulle ske men planeraren glömde att faxa till nattpatrullen - på morgonen hittades kvinnan död i sin rullstol. Kommunen lex-Sarah anmälde det inträffade och nu godkänns anmälan.
Det var i slutet av juli som kvinnan lämnades av den dubbelbemannade hemtjänsten vid 20:30 tiden, hon valde då att sitta kvar i sin rullstol i väntan på nattpatrullen. Planeraren glömde dock att faxa nattpatrullen och kvinnans tillsynsbesök uteblev, när hemtjänsten kom till kvinnan på morgonen dagen efter hittades hon död sittandes i rullstolen.
Efter samtal med planeraren som är övertygad om att faxbeställningen till nattpatrullen faxats kontrolleras aktivitetsrapporten, det fanns en blankett skriven men inget kvitto på att den har faxats iväg. Utredningen drar därför slutsatsen att den hade glömts bort att faxas.
Styrelsen för vård och omsorg skriver i sitt beslut den 11 september att man bedömer den inträffade händelsen som ett allvarligt missförhållande och godkänner anmälan. Nya rutiner har beslutats och införts sedan händelsen, rutiner som att två personer alltid kollar beställningar och kvitto till nattpatrullen.